La Cuenta de Alto Costo en la encrucijada: ¿reforma estatal o retroceso en la gestión del riesgo en salud?

Una reciente propuesta de resolución del Ministerio de Salud y Protección Social ha encendido un debate de profundas implicaciones jurídicas y sanitarias: la posible eliminación de la Cuenta de Alto Costo (CAC), un organismo técnico que durante casi dos décadas ha sido pilar en la gestión de enfermedades crónicas y de alto impacto financiero en Colombia. La iniciativa plantea reemplazar este modelo, de naturaleza no gubernamental y autogestionado, por un esquema centralizado bajo el control directo del Ministerio.

Este cambio estructural suscita una tensión fundamental entre la potestad regulatoria del Estado y la preservación de mecanismos técnicos que han demostrado ser cruciales para el equilibrio financiero y la calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). El análisis de esta propuesta exige una revisión del marco normativo que dio origen a la CAC, su rol validado por la jurisprudencia y, sobre todo, una evaluación rigurosa a la luz del principio de no regresividad del derecho fundamental a la salud.

El andamiaje jurídico de la Cuenta de Alto Costo: un modelo técnico-financiero

La Cuenta de Alto Costo (CAC) no es una figura accesoria, sino una pieza central del engranaje del SGSSS, creada para abordar uno de sus mayores desafíos: la financiación y gestión de las enfermedades de mayor complejidad y costo. El Decreto 780 de 2016 la define como un instrumento para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC) administren los recursos para el cubrimiento de "enfermedades ruinosas y catastróficas".

Su estructura es singular: su administración se realiza de "manera conjunta por la totalidad de las Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC)". Aunque gestiona recursos públicos provenientes de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), opera como un "organismo técnico no gubernamental".

La Corte Constitucional, en una providencia de 2024, sintetizó su triple función esencial:

"gestiona y proporciona datos e información comparable para acelerar las mejoras en la atención de las personas con enfermedades de alto costo, evaluar el desempeño de las entidades y compensar las desviaciones de concentración de estos riesgos en el aseguramiento".

Esta triple función —gestión de datos, evaluación de desempeño y compensación de riesgo— es la que se encuentra en el centro de la controversia. Resoluciones ministeriales específicas han materializado este mandato, estableciendo mecanismos de cálculo para la distribución de recursos para patologías como la Enfermedad Renal Crónica y diversos tipos de cáncer.

El rol de la CAC en el equilibrio del sistema y la protección del derecho a la salud

La existencia de la CAC responde a una necesidad económica y sanitaria fundamental: mitigar los incentivos perversos de la "selección de riesgo". Un documento técnico del propio Ministerio de la Protección Social de 2009 ya advertía sobre cómo, sin mecanismos de ajuste de riesgo adecuados, los aseguradores pueden implementar prácticas para evitar afiliar a pacientes con enfermedades crónicas o de alto costo, afectando sus finanzas.

La jurisprudencia constitucional ha respaldado la necesidad de estas herramientas. Desde 2004, la Corte Constitucional señaló la importancia de políticas para "asegurar que los costos de dichos tratamientos se distribuyan razonable y equitativamente entre las diferentes entidades", con el fin de evitar que la concentración de pacientes de alto costo en ciertas EPS genere un desequilibrio que afecte la sostenibilidad del sistema. La CAC es, precisamente, la materialización de esa política de distribución equitativa del riesgo financiero.

Además de su función financiera, su rol como gestor de información es estratégico. La Corte Constitucional se apoya en los datos de la CAC para analizar la magnitud de enfermedades como el cáncer de mama y fundamentar la necesidad de políticas públicas con enfoque de género. El propio Ministerio de Salud ha reconocido en actos administrativos que la CAC es "la fuente de información que el país utiliza para el seguimiento de las personas que viven con VIH", aunque también ha señalado la necesidad de complementar sus datos.

La propuesta de centralización estatal: un análisis desde el principio de no regresividad

La propuesta gubernamental de absorber las funciones de la CAC debe ser analizada bajo el prisma del principio de progresividad y no regresividad en el derecho a la salud, ampliamente desarrollado por la Corte Constitucional. Una medida se considera regresiva cuando "recorta o limita el ámbito sustantivo de protección del respectivo derecho" o "disminuye o desvía sensiblemente los recursos públicos destinados a la satisfacción del derecho".

Al desmantelar un organismo con una experiencia acumulada de casi veinte años en el manejo técnico de datos y compensación de riesgos, el Estado asume la carga de demostrar que el nuevo modelo no solo mantendrá, sino que mejorará el nivel de protección alcanzado. La jurisprudencia es clara al señalar que las autoridades no pueden partir de "cero" y que una disminución en los factores que configuran el sistema es "inaceptable constitucionalmente".

La eliminación de un mecanismo que:

Compensa el riesgo financiero, incentivando a las EPS a atender a todos los pacientes sin discriminación por su condición de salud.
Genera datos técnicos y auditados que sirven de base para la política pública y la evaluación de la calidad.
Opera con independencia técnica como organismo no gubernamental.

Podría constituir un retroceso si el Ministerio de Salud no logra replicar de inmediato y con la misma pericia estas complejas funciones. Resulta paradójico que, en el pasado, el Gobierno Nacional justificara la ampliación de los recursos para la operación de la CAC reconociendo su rol creciente en la evaluación y monitoreo del sistema, en línea con el Plan Nacional de Desarrollo. Incluso, en 2022, el Ministerio, al considerar "insuficiente" la información que recibía, no optó por eliminar la CAC, sino por establecer un mecanismo para tener "acceso permanente y completo a los datos y al sistema de información" de la entidad. Esto sugiere que la cuestión de fondo podría ser el control administrativo más que una deficiencia insalvable en el modelo existente.

Implicaciones prácticas: más allá del dato, el riesgo financiero

Las consecuencias de esta transición van más allá de un simple cambio de administrador de bases de datos.

• Para los aseguradores (EPS): La eliminación del mecanismo de compensación podría desestabilizar financieramente a aquellas entidades con una alta concentración de pacientes con patologías como cáncer, VIH o insuficiencia renal. Esto podría revivir los incentivos para imponer barreras de acceso sutiles, afectando directamente a las poblaciones más vulnerables.
• Para los pacientes: La potencial pérdida de calidad y estandarización en el reporte y análisis de datos podría debilitar la vigilancia epidemiológica y la capacidad del sistema para diseñar e implementar políticas de salud pública efectivas y oportunas para enfermedades crónicas.
• Para el sistema de salud: Se arriesga la pérdida de un capital técnico y una memoria institucional construida durante años, cuya reconstrucción dentro de una entidad estatal podría tardar un tiempo considerable, generando un vacío en un área crítica para la sostenibilidad y la equidad del SGSSS.

Conclusión reflexiva: entre la soberanía sanitaria y la pericia técnica

La propuesta de eliminar la Cuenta de Alto Costo sitúa al sistema de salud colombiano en una encrucijada. Por un lado, se encuentra la legítima aspiración del Estado de ejercer un control directo y centralizado sobre la información y los recursos de la salud. Por otro, está el valor de un organismo técnico especializado, cuya independencia y pericia han sido fundamentales para gestionar la complejidad del riesgo de las enfermedades más devastadoras.

El desafío para el Gobierno Nacional será demostrar, con evidencia técnica y jurídica sólida, que el nuevo modelo centralizado no solo evitará un retroceso en la protección del derecho a la salud, sino que superará en eficiencia, transparencia y equidad al mecanismo que busca reemplazar. De lo contrario, una medida concebida para fortalecer el control estatal podría, irónicamente, debilitar las bases técnicas y financieras que garantizan la atención de los pacientes más vulnerables del país.

Fuentes

• Consejo de Estado. (2019). Sentencia 11001-03-24-000-2007-00359-00.
• Consejo de Estado. (2021). Sentencia 11001-03-06-000-2021-00019-00(2461).
• Corte Constitucional de Colombia. (2004). Sentencia T-010-2004.
• Corte Constitucional de Colombia. (2015). Sentencia C-754-2015.
• Corte Constitucional de Colombia. (2017). Sentencia T-399-2017.
• Corte Constitucional de Colombia. (2024). Auto A607-2024.
• Corte Constitucional de Colombia. (2024). Sentencia T-380-2024.
• Ministerio de Salud. (2009). Acuerdo 09 de 2009 - Documento tecnico 1 - Estudio Suficiencia POS.
• Ministerio de Salud. (2014). Resolución 0248 de 2014.
• Ministerio de Salud. (2019). Resolución 3339 de 2019.
• Ministerio de Salud. (2022). Resolución 994 de 2022.
• Ministerio de Salud. (2023). Resolución 2022 de 2023.
• Presidente de la República de Colombia. (2016). Decreto 780 de 2016.
• Presidente de la República de Colombia. (2016). Decreto 1370 de 2016.

El contenido de este blog fue generado con ayuda de Ariel, el asistente legal de inteligencia artificial en Colombia y la supervisión humana del equipo jurídico de Ariel.